中医院实现脊柱严重畸形麻醉术,13岁大寿脊椎结

日期:2019-05-16编辑作者:www.19468282.com

中医院完成脊柱严重畸形麻醉术

患者姜某,女性,56岁,因“左下肢动脉栓塞并坏疽”入院,拟行“左下肢截肢术”。患者既往心房颤动病史10余年,脑梗塞病史多年现右侧肢体偏瘫。血常规提示中度贫血,心电图提示异位心律、心房颤动,心脏彩超提示风心病联合瓣膜病变、二尖瓣重度狭窄并中度反流、主动脉瓣轻度狭窄并轻度反流、重度肺动脉高压、少量心包积液。

随着经济发展和人口老龄化,老年人的手术日趋增多,有统计报告65岁以上的老年人有半数在去世以前要经历至少一次的手术治疗。由于并存自身疾病及衰老过程中发生的器官生理功能改变,老年人围术期的死亡率显著高于青壮年,因此根据老年人病理和生理上变化的特点,制定合理的麻醉方案和应急预案,是提高手术治疗效果和麻醉安全性、减少并发症、降低病死率的关键。北京华信医院(清华大学第一附属医院)副院长、麻醉科主任张东亚,在不同场合经常强调“普通的阑尾炎手术,80岁的老人和18岁的小伙子,手术可能是一样的,但麻醉管理绝不在一个层面”,就是这个道理。近日,在麻醉科保驾护航下,一位104岁高龄老人在我院成功实施了颅内血肿引流术。

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考虑到患者病情复杂、危重,患者主管医生申请全院会诊,麻醉科、骨科、血管外科、心内科、神经内科、ICU等科室联合为确保患者围术期的安全提出了宝贵的治疗方案。麻醉科张丕兴主任认为患者诊断及手术指征明确,手术不复杂但麻醉风险极高,术前需纠正贫血、改善心功能,麻醉科有能力保证患者手术期间的安全!

104岁的老爷子,是一位人人羡慕的老寿星,可就是因为青光眼双目失明,行动不便,平时除了吃饭、如厕基本都卧床。半月前他因为肺炎住院,就着实让家人担心了一把。出院回到家遵医嘱让老人家减少卧床时间,谁知一不小心在床边摔了一跤,头部受伤出现颅内硬膜下血肿,入住我院神经外科。CT提示出血量不小,神经外科医生讨论决定给老人家行钻孔引流术。

◤医护人员为患者麻醉中。济阳县中医院供图

手术当天,开放患者左前臂静脉通路,连接心电监护,超声引导下行左侧桡动脉穿刺置管连续监测动脉压。实时监护提示:心率61次/分,脉搏58次/分,脉搏氧饱和度97%,动脉压160/70mmHg。在张丕兴主任的指导下,麻醉团队给患者行超声引导下左侧髂筋膜及股外侧皮神经阻滞,一方面可以减轻行椎管内麻醉改变体位引起的左下肢疼痛,另一方面可以减轻患者术后疼痛。麻醉方式选择细针穿刺等比重蛛网膜下腔麻醉,不仅避免全身麻醉气管插管可能引起的剧烈循环波动及术后拔管困难、肺部感染等情况,还减轻硬膜外麻醉穿刺损伤、防止术后抗凝导致的硬膜外血肿的风险。整个麻醉过程顺利,麻醉效果确切,术中严格限制液体入量,总共补晶体液400ml,未使用任何血管活性药物,术中生命体征平稳,心率55-65次/分、血压150-165/60-78mmHg、脉搏氧饱和度100%,患者术后恢复良好。

小手术,大麻醉

本报7月5日讯(记者 刘慧 通讯员 付滨) 近日,济阳县中医院麻醉科顺利完成一例腰椎严重后突的畸形硬膜外阻滞麻醉术,术后患者生命体征平稳。

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手术虽然不大,但对于麻醉来说却是不小的挑战。虽然老人家血压不高、没有冠心病等严重的系统性疾病,但是如此高龄的老人全身各大脏器功能都出现退化,而且老人家半月前双侧肺炎,情况刚刚稳定,再考虑合并糖尿病、青光眼失明、一侧气胸,老人目前生命体征暂时稳定,但是这种脆弱的平衡状态很容易被打破,有可能在麻醉诱导阶段会出现急性的失衡,直接危及生命。但是,如果放弃手术,老人的颅内血肿量大,靠自身不能吸收,意识可能会进一步变差,后果也不堪设想。

据了解,患者张先生今年66岁,拟行前列腺电切术,既往40余年前做过腰椎手术,目前患者X光片显示腰椎曲度以腰3椎体为中点后突,正位示S形弯曲,腰椎后突畸形,接近90度。

近年来,麻醉技术不断发展,超声技术也逐渐得到普及,我院麻醉科不断引进新理念、新技术,超声引导下动静脉穿刺、超声引导各种神经阻滞技术已广泛运用于临床,以过硬的技术为广大患者保驾护航。

通力合作 详细制定麻醉预案

据济阳县中医院相关负责人介绍,由于张先生患有严重的骨质增生、脊柱间隙变窄、腰椎不同程度的退行性改变及脊柱严重畸形等病症,常规硬膜外麻醉穿刺方法已经不奏效;另外,该患者还伴有心肺疾病,不适宜行全身麻醉,这对麻醉医生有了更高的要求。

麻醉科每天都会面临大量难题,这一次为了拯救老人的生命,我们也果断地接受挑战。副主任何军和住院总任倩倩向张东亚副院长进行了汇报,商量后安排田玉麟副主任医师及苍惠岩主治医师一起施行麻醉。大家详细了解病历、认真讨论后一致认为要像给老年心血管手术麻醉一样重视,制定了两套可选择的麻醉方法和术中应急预案。一是气管插管全麻,这种麻醉可以更好地调整麻醉深度,有稳定的气道支持,但是对于刚刚得过肺炎的高龄老人术后很可能不能早期拔管,需返回ICU;二是保留自主呼吸的静脉麻醉复合局麻,如果麻醉顺利的话可以避免长期带管的风险,但却大大增加了术中呼吸、循环和内环境等麻醉监测和管理的难度。根据老人术前的情况并同外科医生充分沟通后决定选择第二种方案,这就要求术中麻醉医生严密的观察老人的反应,加强各项生命体征监测,包括心电图、血氧饱和度、无创血压、有创动静脉监测、血气分析监测氧合及内环境,备好血管活性药物如钙剂、肾上腺素等,一旦出现问题立即气管插管全麻。

麻醉科全体人员经过讨论后,决定打破常规硬膜外穿刺思路,为老人制定了特殊的硬膜外阻滞麻醉方案,主治医师付滨在主任孙连勇的指导下顺利为老人进行了手术,术中老人生命体征平稳,在顺利实施拟行手术后返回病房,术后恢复良好。

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严密监测,精准麻醉,大道至简

老人进入手术室,浅昏迷状态,吸空气下血氧饱和度93~95%,血压121/56 mmHg,心率88次/分,生命体征平稳,被动体位,不能配合,缓慢给予适当镇静,麻醉及手术按照预案有条不紊的进行,桡动脉穿刺,深静脉穿刺,直接监测动脉压和中心静脉压,外科医生局麻,手术开始。根据老人对手术刺激的反应,两位麻醉医生密切观察、精确调整,老人生命体征一直很稳定,自主呼吸良好。20多分钟的时间手术顺利完成,手术后老人很快恢复自主体动,安返病房。

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随着年龄的提高,需要手术和麻醉的高龄老人已经是屡见不鲜,各脏器功能出现不同程度的退化及功能障碍,对麻醉药物的耐受性下降,代谢能力下降导致药效时间延长,认知功能的改变导致患者不能很好地配合麻醉操作,增加操作难度。另外,此类患者通常合并高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、气管炎、脑梗等多种系统性疾病,在麻醉之前必须权衡治疗疾病及手术麻醉打击对预后的影响等多种利弊,从而给麻醉医生提出了更大的挑战。

我院收治的高龄患者,特别是合并重要脏器疾病的越来越多,张东亚经常告诫我们:没有一位患者是一样的,一张处方麻醉所有患者的年代已经过去了;麻醉管理的核心在于了解患者疾病的全貌和身体的全貌,我们是工作在外科的内科医师,挑战难度,规避风险,保障患者安全,为手术创造条件。

作 者:麻醉科 苍惠岩

摄 影:麻醉科 苍惠岩

老年高龄病人的麻醉选择及管理

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